El descubrimiento de una trombopenia aislada sin anemia ni leucopenia y sin síndrome tumoral asociado evoca en la mayoria de los casos la presencia de una púrpura trombopénica idiopática o inmune. En ocasiones debe hacerse el diagnóstico diferencial con otros procesos como una hipoplasia medular idiopática o constitucional (anemia de Fanconi o disqueratosis congénita), mielodisplasia o una trombopenia de origen genético. Determinados elementos clínicos deberían sugerir en pediatría la posibilidad de una trombopenia constitucional:
- Antecedentes familiares de trombopenia o enfermedades hemorrágicas, mielodisplasias.
- Asociación con malformaciones o anomalias morfológicas o funcionales (síndrome dismórficos, eccema, anomalías óseas, infecciones de repetición, trastornos auditivos, oftalmológicos o renales).
- Un síndrome hemorrágico mas severo de lo que cabría esperar por el número de plaquetas.
- Ausencia de respuesta al tratamiento con corticoides o inmunoglobulinas en un niño con sospecha de PTI.
Desde el punto de vista hematológico la detección de una trombopenia obliga la investigación de otros parámetros del hemograma: volumen plaquetario, leucocitosis, morfología de los polimorfonucleares y fórmula leucocitaria, niveles de hemoglobina, volumen corpuscular medio, ausencia de esquistocitos y células anormales. Toda trombopenia atípica o prolongada justifica un estudio que incluya el recuento plaquetario de los padres, investigación de anticuerpos antiplaquetarios, dosificación del factor de Von Willebrand y del cofactor de la ristocetina, en le supuesto de se tratase de una enfermedad de Von Willebrand tipo 2B. En función del contexto clínico y hematológico el estudio puede completarse con un estudio de función plaquetaria, estudio bioquímico de las glucoproteínas de membrana plaquetaria o de los constituyentes intracitoplasmáticos o granulares. Otros estudios que pueden realizarse incluyen un análisis de la vida media de plaquetas marcadas con indio e inyectadas en autotransfusión, dosificación de trombopoyetina, útil en casos de amegacariocitosis.
Aunque no existe una clasificación unánimemente admitida de las trombopenias genéticas o constitucionales, se puede proponer una clasificación en función del tamaño de las plaquetas, una clasificación en función de la anomalía genética asociada o de los hallazgos extrahematológicos.
Las trombopenias en el contexto de un cuadro sindrómico se podrían abordar como:
Trombopenias y síndrome dismórfico. Podrían incluirse en este apartado la trombopenia de Paris-Trousseau que se caracteriza por la presencia de una trombopenia moderada (30-80000), con plaquetas grandes con granulación gigante derivada de la fusión de los gránulos alfa intraplaquetarios, todo ello en el contextode una delección 11q23. En ocasiones esta trombopenia se acompaña de un síndrome de Jacobsen, que incluye retraso del crecimiento y mental moderado, dismorfia facial con hipertelorismo, raíz nasal ancha, estrabismo y trigonocefalia. Hay implantación baja de pabellones auriculares, retrognatia, anomalias dentales y palatinas, manos cortas, clinodactilia y sindactilia.
El síndrome de DiGeorge o síndrome cardiovelofacial es la otra entidad que puede agruparse en este grupo de trombopenias. Puede observarse en 1/4000 recién nacidos. En su forma clásica se caracteriza por presentar hendidura palatina, microstomia, micrognatia e implantación baja de pabellones auriculares, malformaciones cardiacas y de grandes vasos, aplasia o hipoplasia tímica y de paratiroides. La trombopenia es asintomática, macrocitaria, se debe a un defecto de la glucoproteina Ibβ.
Otro cuadro clínico descrito incluye seudoobstrucción crónica idiopática con trombopenia moderada.
Trombopenia y malformaciones óseas. Se incluyen en este apartado la trombopenia con aplasia de radio o síndrome TAR, que se hereda como un trastorno autosómico recesivo y se caracteriza por la presencia de trombopenia con hipomegacariocitosis y aplasia bilateral de radio. La trombopenia esta presente ya desde el nacimiento.
El síndrome oculo-oto-radial o síndrome de IVIC, es de transmisión dominante y su expresión fenotípica es variable, desde hipoplasia del antebrazo, hipoplasia de los pulgares, sordera, afectación de la musculatura ocular extrínseca.
La amegacariocitosis con sinóstosis radio-cubital, se manifiesta como una limitación de la pronosupinación por sinóstosis radiocubital superior, asociada de forma incosntante con una clinodactilia.
Trombopenia con afectación sensorial y renal. Su forma de transmisión es autosómica dominante, este grupo de trombopenias han sido recientemente agrupadas en la misma entidad clínica en función de una mutación localizada en el mismo gen; se produce una alteración en la cadena larga de la miosina.
Trombopenia microcítica, eccema e inmunodeficiencia. El síndrome de Wiskott-Aldrich, se manifiesta como un síndrome hemorrágico en las primeras semanas de vida. La inmunodeficiencia afecta a los linfocitos T y B y se manifiesta en los primeros años de vida con infecciones bacterianas graves.
Pueden consultarse otros aspectos en referencia a las trombopenias no sindrómicas en G. Leverger, A. Petit, S. Fasola, J. Landman-Parker, and R. Favier. Les thrombopenies genetiques. Archives de Pediatrie 17 (8):1185-1191, 2010.
Prof. Dr. José Uberos Fernández
