Aunque como ya hemos visto en artículos anteriores el uso de transfusiones sanguíneas puede conllevar algunos riesgos, que duda cabe que la incorporación de técnicas como la irradiación gamma, la leucoredución o la determinación sistemática de serologías virales en el material a transfundir, han hecho la transfusión sanguínea mucho mas segura. Por ello la indicación de transfusión sanguínea debe ser cuando los beneficios superen los riesgos. Los Dres. S. D. Rossef, N. L. C. Luban, C. S. Manno. Guidelines for assessing appropriatesness of pediatric transfusion. Transfusion 42:1398-1413, 2002, han publicado las indicaciones de transfusión sanguínea que seguidamente resumimos. Tambien se recomienda la consulta de la Guía de práctica clínica publicada en su día en Br J Haematol.: Transfusion Task Force. British Committee for Standards in Haematology. Transfusion guidelines for neonates and older children. Brit.J.Haematol. 124 (4):433-453, 2004.
Transfusión de hematíes
Para el cálculo del volumen a transfundir (VR) de concentrado de hematíes (Hto alrrededor del 70 %) debe tenerse en cuenta la volemia (neonato: 80 ml/Kg; lactante y niño: 60 ml/Kg).
El ritmo de reposición se hará a razón de 10 ml/Kg/hora, si no existe insuficiencia cardiaca. Si existe insuficiencia cardiaca la velocidad de infusión máxima será de 2 ml/Kg/hora.
1. Indicaciones de transfusión de sangre entera o sangre reconstituida.
- Exanguinotransfusión.
- ECMO.
- Transfusión después de bypass cardiopulmonar.
- Transfusión masiva.
Las transfusiones masivas definidas como aquellas superiores a 1.5 veces la volemia, se suelen asociar con defectos de la hemostasia que se traducen en:
- Disminución del recuento de plaquetas.
- Aumento del tiempo de sangría.
- Aumento del tiempo de protrombina.
- Aumento del tiempo parcial de tromboplastina activada.
- Disminución del fibrinógeno.
2. Indicaciones de transfusión de hematíes en menores de 4 meses. Las razones para considerar este grupo de edad de forma separada se deben por un lado a la menor producción de eritropoyetina y a la depresión transitoria del sistema inmune.
- Hematocrito menor del 20% con bajo recuento de reticulocitos y síntomas de anemia (taquicardia, taquipnea, rechazo del alimento).
- Hematocrito menor del 30% si precisa:
- Cámara de Hood con FiO2 < 35%.
- O2 en gafas nasales.
- Ventilación con presión positiva continua en vía aérea o presión positiva intermitente con presión media en vía aérea < 6 cm H2O.
- Hematocrito menor del 35% si precisa:
- Cámara de Hood con FiO2 > 35%.
- Ventilación mecánica con presión media en vía aérea > 6-8 cm H2O.
- Hematocrito menor del 45% en un lactante con:
- ECMO.
- Cardiopatía congénita cianótica.
3. Indicaciones de transfusión de hematíes en mayores de 4 meses.
- Anemia preoperatoria importante en procesos quirúrgicos de urgencia.
- Pérdida sanguínea de mas un 15% de la volemia durante la intervención.
- Hematocrito menor del 24%:
- Después de cirugía; con signos y síntomas de anemia.
- Tratamiento con radioterapia o quimioterapia.
- Anemia crónica sintomática, congénita o adquirida.
- Pérdida sanguínea aguda con hipovolemia.
- Hematocrito menor del 40% con:
- Enfermedad pulmonar severa.
- ECMO.
- Anemia hemolítica falciforme con:
- Enfermedad cerebrovascular
- Enfermedad pulmonar aguda.
- Secuestro esplénico.
- Priaprismo recurrente.
- Hb=10g/dl durante el preoperatorio si se precisa anestesia general.
Transfusión de plaquetas
Las guías para transfusión de concentrado de plaquetas en niños son una adaptación de las guías confeccionadas para adultos. La transfusión de plaquetas no esta indicada de forma rutinaria en la trombopenia inmune o púrpura trombopénica idiopática, además esta contraindicada en pacientes con púrpura trombopénica trombótica, ya que se asocia con mayor riesgo trombótico. Para el cálculo de la dosis a administrar debe saberse que 5-10 ml/Kg de concentrado incrementan el recuento de plaquetas en 50-100.000/mcl. En niños de mas de 10 Kg, la infusión de 1 U por cada 10 Kg puede producir los mismos resultados. Las indicaciones pueden quedar resumidas como sigue:
- Trombopenia hiporegenerativa con recuento inferior a 50.000/mcl.
- Trombopenia hiporegenerativa en un neonato con recuento inferior a 30.000/ml.
- Recién nacido prematuro estable con recuento inferior a 50.000/mcl, de cara a evitar hemorragia intraventricular:
- Sangrado activo.
- Procedimiento invasivo en paciente con trombopenia hiporegenerativa.
- Recién nacido prematuro enfermo con recuento de < 100.000/mcl, si:
- Sangrado activo.
- Procedimientos invasivos.
La transfusión de plaquetas puede estar indicada en ausencia de trombopenia en las siguientes situaciones:
- Trombocitopatías asociadas a sangrado activo.
- Sangrado excesivo y no explicado después de bypass cardiopulmonar.
- Después de ECMO:
- Recuento de plaquetas < 100.000/mcl.
- Recuento > 100.000/mcl y sangrado.
Transfusión de concentrado de granulocitos.
La dosis recomendada en pediatría es de 10-15 ml/Kg, lo que incrementa su recuento en 1000-2000/mcl. Sus indicaciones junto con el factor estimulante de colonias puede quedar resumida en los siguientes puntos:
- Neonatos o niños con neutropenia o disfunción granulocítica con sepsis y ausencia de respuesta a tratamiento estándar.
- Neonatos o niños con enfermedad por hongos que no responde al tratamiento estándar.
Transfusión de plasma fresco congelado.
El plasma fresco congelado no debe utilizarse como expansor de volemia. Sus indicaciones pueden quedar resumidas en:
- Soporte durante una CID.
- Tratamiento de reemplazo cuando los factores de coagulación concentrados no están disponibles.
El grupo del donante y receptor pueden consultarse en la siguiente Tabla:
Transfusión de crioprecipitado.
El crioprecipitado contiene la misma concentración de factor VIII, XIII, fibrinógeno factor Wv y fibronectina que el plasma fresco congelado, pero en menor volumen, con lo que se reduce el riesgo de sobrecarga de volumen. Una unidad de crioprecipitado (10-15 ml) es la dosis estándar habitualmente utilizada para corregir la mayoría de los problemas de hemostasia que requieren su uso.
Sus indicaciones son:
- Hipofibrinogenemia o disfibrinogenemia con sangrado activo
- Hipofibrinogenemia o disfibrinogenemia, previo a un procedimiento invasivo.
- Deficiencia de factor XIII con sangrado activo o previo a un procedimiento invasivo en ausencia de concentrado de factor XIII.
- Enfermedad de Von Willebrand con sangrado activo.
Perfusión de albúmina. Las indicaciones de perfusión de albúmina al 5 o al 20% pueden también consultarse en el trabajo de S. A. Gould, L. R. Sehgal, H. L. Sehgal, G. S. Moss. Hypovolemic shock. Crit.Care Clin. 9 (2):239-259, 1993, donde se describe el tratamiento del shock hipovolémico, resumidamente estas indicaciones son:
- Hipotensión aguda en alguna de las siguientes situaciones:
- Insuficiencia hepática aguda o crónica.
- Después de paracentesis por ascitis.
- Recién nacido con sepsis y/o enfermedad de membrana hialina.
- Para mantener el volumen sanguíneo en pacientes con:
- Flebotomía por policitemia.
- Plasmaféresis.
- Para inducir diuresis en combinación con un diurético en pacientes con pérdida de líquidos.
- Pacientes con enteropatía o nefropatía.
- Insuficiencia hepática o crónica.
- Para elevar proteínas cuando las proteínas totales son menores de 5.2 g/dl o la albúmina inferior a 1.8 g/dl. en casos de:
- Quemaduras, después de las primeras 24 h.
- Shock no hemorrágico
- Distrés respiratorio agudo en pacientes seleccionados.
- Edema periférico.
- Compromiso cardiovascular secundario a hipovolemia, asociado a:
- Cirugía con circulación extracorpórea.
- Shock o preshock.
- Taquicardia significativa.
Perfusión de inmunoglobulinas intravenosas.
Sus indicaciones quedan recogidas en esta guía en los siguientes puntos:
- Estados de inmunodeficiencia humoral.
- Enfermedades hematológicas:
- Púrpura trombopénica idiopática.
- Síndrome de Evans.
- Anemia hemolítica autoinmune (resistente a esteroides).
- Profilaxis de infecciones oportunistas en pacientes con transplante de médula ósea.
- Sepsis neonatal.
- Trombopenia neonatal aloinmune.
- Trombopenia secundaria a enfermedad materna.
- Miscelánea: Síndrome de Kawasaki, Síndrome de Guillain Barré.
El uso de inmunoglobulina hiperinmunes procedentes de pacientes sensibilizados a diversos procesos infecciosos están indicados en:
- Varicela neonatal en recién nacidos de madres no inmunizadas frente al virus varicela zoster y que desarrollan la infección en los primeros días de vida.
- Ig anti-Rh. en gestantes Rh negativas y que tienen un hijo Rh+ o un aborto de grupo sanguíneo desconocido.
- Púrpura trombopénica inmune en pacientes Rh+.
Prof. Dr. José Uberos Fernández
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