La prevención de las complicaciones tromboembólicas en la población pediátrica se ha hecho hasta no hace mucho extrapolando nuestros conocimientos de lo que ocurría en la población pediátrica. P. Monagle, A. Chan, P. Massicotte, E. Chalmers, and A. D. Michelson. Antithrombotic therapy in children: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 126 (3 Suppl):645S-687S, 2004; publican esta guía que recoge las indicaciones y dosis de anticoagulación en los pacientes pediátricos. Una de las indicaciones de anticoagulación habitual en pediatría lo constituyen los pacientes con cardiopatía congénita según se recoge en P. Monagle. Anticoagulation in the young. Heart 90 (7):808-812, 2004.
Las indicaciones de anticoagulación en pediatría pueden resumirse como sigue:
- Trombosis venosa en el recién nacido: Utilizamos heparina sódica o heparina de bajo peso molecular. El objetivo es mantener un TPTA correspondiente a un nivel de anti-FXa de 0.35-0.7 U/ml en el caso de la heparina y un nivel de anti-FXa de 0.5-1 U/ml en el caso de la heparina de bajo peso molecular. La duración requerida del tratamiento es de 10 días a tres meses. El tratamiento trombolítico generalmente no esta indicado, si se precisa se debe suplementar con plasminógeno.
- Tromboembolismo sistémico en el niño mayor de 2 meses. Se recomienda el tratamiento inicial de 5-10 días con heparina IV para mantener un TPTA correspondiente a un nivel de anti-FXa de 0.35-0.7 U/ml. o tratamiento con heparina de bajo peso molecular para mantener un nivel de anti-FXa de 0.5-1 U/ml. Con posterioridad se continua tratamiento con antagonistas de la vitamina K durante 6 meses, manteniendo un INR de 2.5 (rango 2-3).
- Trombosis de vena renal. Se recomienda anticoagulación con heparina o heparina de bajo peso molecular durante 6 semanas a 3 meses.
- Vía venosa central. Se recomienda anticoagulación 3-5 días antes de su retirada. La anticoagulación rutinaria y mantenida en pacientes con una vía venosa central no esta indicada.
- Shunt de Blallock-Taussing. Se recomienda anticoagulación con heparina intraoperatoria seguido de antiagregantes plaquetarios (aspirina a 5 mg/Kg/día) después de la intervención.
- Estadio 1 del procedimiento de Norwood. Se indica anticoagulación inmediatamente después de la intevención.
- Shunt cavo-pulmonar bilateral o intervención de Glenn. Después de la intervención se indica aspirina a 5 mg/Kg/día o heparina, seguido de antagonistas de la vitamina K para mantener un INR entre 2 y 3.
- Cardiomiopatía dilatada. Se recomiendan antagonistas de la vitamina K para mantener un INR de 2.5.
- Prótesis valvular cardiaca. Se recomienda seguir la misma guía que en los adultos.
Los factores a tener en cuenta son en primer lugar la diferente epidemiología de los trastornos embólicos en los pacientes pediátricos, además el sistema hemostático en el niño puede presentar diferencias con la edad, así como el aclaramiento y distribución de los diferentes fármacos antitrombóticos de los que frecuentemente no existen formulaciones pediátricas.
Heparina y heparina de bajo peso molecular en neonatos niños.
La actividad anticiagulante de la heparina esta mediada por la catálisis de la antitrombina III. Las concentraciones de antitrombina III son fisiológicamente bajos al nacimiento (0.5 U/ml) y en los recién nacidos prematuros son < 0.3 U/ml y no se incrementan hasta los niveles del adulto hasta pasados los 3 meses de edad. Los valores disminuidos de antitrombina III limitan el efecto antitrombótico de la heparina en estos pacientes. Los valores de referencia fetales de antitrombina III son de 0.20 a 0.37 U/ml entre las 19 y 38 semanas de edad gestacional. Por otro lado la capacidad del plasma del recién nacido para generar trombina también esta disminuida en relación con el adulto hasta un 25%. La dosis habitualmente recomendada de heparina consiste en un bolo inicial de 75-100 U/Kg. La dosis de mantenimiento media en niños mayores de 1 año es de 20 U/Kg/h, en lactantes menores de 2 meses los requerimientos son mayores, con dosis medias de 28 U/Kg/h. El ajuste de las dosis de heparina se hace en base al normograma reproducido al pie que ha sido validado en niños. El principal efecto secundario descrito es el sangrado, la presentación de efectos secundarios puede requerir la administración de protamina a una concentración de 10 mg/ml sin exceder los 5 mg/Kg, la administración de protamina puede neutralizar la heparina administrada en las 2 horas previas.
Entre las principales ventajas de la heparina de bajo peso molecular destacan que necesita mínima monitorización, la ausencia de interferencia con la dieta y menor riesgo de hemorragia intracraneal. Las dosis de la heparina de bajo peso molecular se basan en los niveles de anti-Factor Xa, que debe mantenerse entre 0.5-1 U/ml. Las dosis requeridas en los pacientes pediátricos se reproducen seguidamente:
Por lo general el pico de anti-FXa ocurre 2-6 h. después de la administración subcutánea de la heparina de bajo peso molecular. Hay que tener en cuenta que en los niños de menos de 2-3 meses de edad o menores de 5 Kg los requerimientos pueden ser mayores debido a un volumen de distribución mayor. Al igual que con la heparina la complicación principal incluye sangrado, en estos casos el sulfato de protamina puede ser útil para neutralizar la heparina de bajo peso molecular.
Antagonistas de la vitamina K.
Su función es reducir los niveles de los factores de la coagulación dependientes de la vitamina K (II, VII, IX, X). Debe tenerse en cuenta que los factores de vitamina K están fisiológicamente disminuidos en el recién nacido, por lo que su administración en el recién nacido es controvertida. La administración de antagonistas de la vitamina K origina una disminución en la generación de trombina de un 25% en relación a plasma con similares INR. La dosis unicial recomendada es de 0.2 mg/K con ajustes posteriores en función del INR. Además de las complicaciones hemorrágicas (lo que suele ocurrir con INR >8), se ha descrito la posibilidad de originar calcificación traqueal en algunos niños.
Inhibidores alternativos de la heparina.
Existe poca experiencia con su uso en pediatría, la siguiente Tabla muestra un protocolo de dosificación del donaparoide sódico (Orgaran) en niños.
Antiagregantes plaquetarios.
La aspirina es el antiagregante plaquetario de uso mas común. La dosis óptima es de 1-5 mg/Kg/día. Debe tenerse en cuenta que el aclaramiento de la aspirina es menor en neonatos, por lo que en ellos el riesgo de sangrado puede ser mayor.
Medicamentos trombolíticos.
El efecto trombolítico esta mediado por la conversión del plasminógeno a plasmina. En el recién nacido los valores de plasminógeno estan reducidos en un 50% sobre los valores del adulto, por lo que el efecto trombolítico de la estreptokinasa, urokinasa o actividor tisular del plasminígeno se encuentra reducido en igual proporción. La dosis habitual de actividor tisular del plasminógeno es de 0.5 mg/Kg/h, utilizada conjuntamente con heparina a 10 U/Kg/h.
Prof. Dr. José Uberos Fernández
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