Transfusión sanguínea vs Reacción injerto contra huésped. Una revisión

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP 29 de Junio de 2005)

La reacción de injerto contra huésped (GVHD) es una complicación infrecuente y tardía que puede seguir al tratamiento con una transfusión sanguínea. Puede desarrollar a los 10 días de recibida la transfusión en adultos o tras 1 mes de la misma en neonatos. Sus manifestaciones clínicas incluyen fiebre seguida por rash, diarrea, hepatitis y pancitopenia, la muerte puede ocurrir hasta 2 meses después de trasfundido el paciente. El diagnóstico puede ser sugerido por los hallazgos clínicos e histológicos de la piel (vacuolización de las células basales e infiltrado mononuclear) y la biopsia visceral; y confirmado por el HLA de los linfocitos o el quimerismo del DNA.

Tras realizarse la transfusión sanguínea los linfocitos del donante se han observado en la sangre periférica del receptor inmunocompetente hasta 5 días después. En situaciones normales, estas células son reconocidas como extrañas por el sistema inmunológico del huésped y eliminadas. Si esta situación no se produce los linfocitos transfundidos muestran proliferación en sus líneas celulares T (CD4 y CD8). Se activan los antígenos de histocompatibilidad de clase II y se liberan citokinas. La producción de IgG  por linfocitos B del donante ha sido también descrita. En los sujetos inmunocomprometidos todo este proceso se ve acelerado y potenciado. Se ha sugerido por algunos investigadores que el grado de diversidad de HLA en algunas poblaciones se relaciona con mayor riesgo de desarrollar GVHD, lo que explicaría la alta incidencia de este problema entre la población japonesa.

Se ha estimado que el número mínimo de leucocitos requeridos para desarrollar una GVHD es de 10⁷/Kg. En las transfusiones de sangre completa 1x10⁹ linfocitos/Unidad, en las transfusiones de concentrado de hematíes 1x10⁹linfocitos/Unidad, en las transfusiones de granulocitos 5x10⁹ linfocitos/Unidad, en las transfusiones de plaquetas 4x10⁷ linfocitos/Unidad.

La siguiente figura extraida del artículo de C. Parshuram, J. Doyle, W. Lau, and S. D. Shemie. Transfusion-associated graft versus host disease. Crit Care Med. 3:57-62, 2002, de recomendable lectura revisa la fisiopatología de la GVHD secundaria a transfusión sanguínea.

Clásicamente se consideran una serie de factores de riesgo de desarrollar GVHD tras recibir una transfusión sanguínea. Estos factores son:

• Edad. Las transfusiones realizados in útero al feto se relacionan con alta frecuencia de GVHD; para evitar este hecho la sangre a trasfundir es irradiada de forma rutinaria. En recién nacidos prematuros y recién nacidos a término este tipo de problemas también se describe con mayor frecuencia.
• Inmunodeficiencias congénitas. Aquellas que comportan inmunodeficiencia celular, tres síndromes se asocian con este problema con especial frecuencia: síndrome de DiGeorge, síndrome de Wiscott-Aldrich y síndrome de ataxia-telangiectasia. Cualquier transfusión realizada a estos pacientes debe ser sistemáticamente irradiada.
• Cardiopatía congénita y delección 22q11. Todos los síndromes que comportan delección 22q11 han sido colectivamente englobados en la secuencia CATCH-22, acrónimo que engloba anomalías cardiacas, faciales, aplasia tímica, paladar hendido e hipocalcemia, junto con delección 22q11. Los máximos representantes de esta secuencia son el síndrome velocardiofacial y el síndrome de DiGeorge. En el caso del síndrome de DiGeorge las anomalías asociadas con mas frecuencia incluyen atresia aórtica y truncus arterioso; otras alteraciones descritas son comunicación interauricular (CIA), doble salida del ventrículo derecho, estenosis pulmonar y coartación de aorta.
• Bypass cardiopulmonar y oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO). Estos procedimiento reducen la funcionalidad linfocitaria durante un periodo aproximado de 24h, así que tras someterse a estos procedimientos cualquier sujeto inmunocompetente se comporta como un sujeto inmunodeprimido.
• Inmunodeficiencia adquirida. Sujetos que como consecuencia de tratamiento antitumoral reciben quimioterapia o radioterapia.

En niños críticamente enfermos, además de la inmunodeficiencia celular y situaciones relacionadas con ella, las situaciones de deficiencia nutricional es otro factor de riesgo asociado a GVHD.

Este proceso tiene una alta mortalidad a pesar de tratamiento agresivos con corticoides, azathioprina, ciclosporina y metotrexato. Por ello, el manejo ideal estriba en su prevención. Varias medidas se recomiendan para ello:

• Reducir la exposición: Lo que equivale a disminuir la necesidad de transfusiones, dos medidas se pueden apuntar en este sentido: tratamiento con eritropoyetina recombinante y transfusión de sangre autóloga en intervenciones programadas de cirugía cardiaca.
• Leucoreducción. Varios métodos se han utilizado como la filtración o el lavado. La leucoreducción disminuye las reacciones febriles postransfusión, la aloinmunización y la infección por citomegalovirus. Teóricamente y en función del porcentaje de reducción de linfocitos que producen, ninguna de las técnicas de leucoreducción evita la posibilidad de desarrollar una GVHD, por tanto esta técnica debe ser complementada con alguna de las técnicas que seguidamente veremos.
• Psoralenos mas ultravioleta A. El tratamiento fotoquímico de la sangre origina una disminución mas importante de los linfocitos que la leucoreducción y en teoría previene la GVHD.
• Irradiación gamma. La irradiación con 2500 cGy es el método de elección para evitar la GVHD. Sobre este método debe saberse que la irradiación origina un flujo de potasio desde el interior del hematíe al exterior, que aumenta con el transcurso del tiempo. Tras tres días de irradiación la sangre a transfundir tiene una concentración de potasio en suero tres veces mayor que la sangre no irradiada.

Prof. Dr. José Uberos Fernández